Solicito mi
inscripción a la especialidad educativa con modalidad a
distancia de:..............................
.................................................................................................................................................,
cuya certificación y planes de estudio son de carácter no
oficial. Art. 2, Inc. C de la Ley 13047.
Datos
personales
Apellido
y nombres:
Numero
de documento (DNI.):
Fecha
de nacimiento:
Lugar
de nacimiento:
Estado
civil:
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filiatorios
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Barrio
o paraje:
Localidad:
Provincia:
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postal:
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Electrónico:
Teléfonos:
Otros
datos
Ocupación:
Estudios
cursados:
Otros:
Firma
del solicitante
Aclaración y N° de documento
(Imprimir
y enviar a la sede central debidamente completada y firmada junto con la
documentación)